Reconsiderando el asma: ¿es realmente crónico e incurable?

En esta carta se busca revisar las pruebas que demuestren que la definición actual del asma como una inflamación crónica de las vías respiratorias no está corroborada científicamente. Lo más problemático es que esta definición está alejando al mundo científico de intervenciones terapéuticas cuyos resultados positivos han sido corroborados en numerosos ensayos clínicos.

asthmainhalerEn los años 50 se definía el asma como una obstrucción reversible de las vías respiratorias causada por la hiperreactividad del musculo liso bronquial a varios agentes químicos.

En línea con esta definición, gran parte de la investigación que se ha llevado a cabo sobre el asma se ha centrado en identificar los agentes que podían desencadenar una contracción del músculo liso bronquial, fenómeno conocido también como broncoconstricción o broncoespasmo. Es muy destacable que uno de los agentes descubiertos era el dióxido de carbono, gas que nuestro organismo produce en el proceso metabólico y que expulsa por la exhalación. Un gran número de estudios experimentales demostraron que una reducción de los niveles de dióxido de carbono, fenómeno conocido como hipocapnia, causa broncoconstricción, mientras que niveles altos de dióxido de carbono inducen broncodilatación debido a la relajación del músculo liso (referencias de la 9 a la 22 en Bruton and Holgate 2005 y referencias 1-10 en Lindeman, et al. 1998). Ya que la respiración regula los niveles de dióxido de carbono, este descubrimiento dio impulso a una serie de estudios clínicos que buscaban analizar los efectos del entrenamiento respiratorio en los síntomas del asma. La mayoría de estos estudios obtuvieron resultados positivos, representados por una reducción substancial del uso de broncodilatadores y corticosteroides y una mejora en la calidad de vida (para una revisión sistemática léase Burgess et al. 2011).

Las cosas empezaban a ir bien para los pacientes de asma hasta que ocurrió algo inesperado: ¡La definición de asma cambió! En los años noventa, la comunidad médica decidió que se debería definir el asma como una enfermedad inflamatoria crónica[1]. Por supuesto, ya se sospechaba que la inflamación era uno de los mecanismos responsables de la hiperreactividad de las vías respiratorias, puesto que ya se había comprobado que los agentes inflamatorios, principalmente los eosinófilos, causaban broncoconstricción y eran también responsables de los cambios estructurales observados en las vías respiratorias de los asmáticos. Estas observaciones, sin embargo, no justifican el cambio radical en la definición del asma. De hecho, muchos investigadores ya han intentado demostrar los problemas que conlleva definir el asma como una enfermedad inflamatoria. Su principal e irrefutable argumento es que las vías respiratorias de los asmáticos son igualmente hiperreactivas a un gran número de estímulos que no son inflamatorios. Esto ocurre hasta tal punto que en un gran número de estudios no se ha encontrado correlaciones significativas entre la inflamación y la hiperreactividad de las vías respiratorias, demostrando que “la hiperreactividad de las vías respiratorias puede darse incluso cuando no hay células que sean inflamatorias ni en el lumen ni en las mucosas de las vías respiratorias. Esto sugiere que la presencia de células inflamatorias en las vías respiratorias no es necesaria para que se mantenga la hiperreactividad” (Brusasco et al., 1998). En otras palabras, es bastante común encontrar síntomas de asma debidos a la hiperreactividad de las vías respiratorias sin inflamación, a la vez que es bastante común encontrar pacientes con inflamación de las vías respiratorias pero sin broncoconstricción; por ejemplo, en casos de rinitis alérgica en los que los pacientes presentan respuestas inflamatorias eosinofílicas sin síntomas de asma.

En resumen, todos los indicios disponibles apuntan a que a pesar de que la inflamación pueda ser un factor en la hiperreactividad de las vías respiratorias, ciertamente no es ni la única ni la principal causa de las obstrucciones de las vías respiratorias observadas en el asma. Desafortunadamente, de momento, la comunidad médica ha elegido ignorar este hecho, con las consecuencias que esto conlleva en detrimento del tratamiento del asma. Sobre todo, la teoría de la inflamación en el asma no consigue explicar aquellos episodios de broncoespasmo causados por reír, llorar, el estrés, el ejercicio y otras actividades similares aparentemente inofensivas[2]. En efecto, los síntomas causados por la inflamación solo suponen un pequeño porcentaje de los episodios de asma en total.

Otra consecuencia de la teoría de la inflamación, que es aún más importante, es que impide que se utilicen tratamientos que busquen reducir la hiperventilación, y por lo tanto, aumentar los niveles de dióxido de carbono recurriendo al entrenamiento respiratorio. Muchos médicos caen en la “trampa de la definición” y mantienen que, ya que el asma es una enfermedad inflamatoria crónica y la respiración no tiene efectos observables a la hora de controlar la inflamación, los ejercicios de respiración son inútiles para tratar el asma. Sin embargo, el efecto del dióxido de carbono en la relajación del músculo liso bronquial ya ha sido claramente demostrado. A nadie le debería sorprender ya que en la mayoría de los ensayos clínicos que utilizaban el entrenamiento respiratorio para aumentar los niveles de dióxido de carbono los pacientes pudieron dejar de utilizar broncodilatadores a los pocos días o semanas.

También es notable que la definición actual del asma como una inflamación crónica sea inconsistente incluso con los protocolos establecidos de diagnóstico y tratamiento. A pesar del cambio de definición de hiperreactividad de las vías respiratorias a inflamación crónica, el asma se sigue diagnosticando usando la prueba de espirometría. Es importante entender que esta prueba solo puede detectar la broncoconstricción y no la inflamación. Cuando las medidas de espirometría mejoran después de una dosis de broncodilatador de corta duración, lo único que se puede confirmar es la obstrucción de las vías respiratorias debido a la contracción del músculo liso bronquial. Esto es así debido a que el único efecto del broncodilatador es relajar el músculo; no tiene ninguna influencia sobre la inflamación. En definitiva: la espirometría diagnostica la broncoconstricción, no la inflamación. Sin embargo, y paradójicamente, muchos médicos recetan corticosteroides en la primera visita del paciente, basándose no en el diagnóstico sino en la definición de la enfermedad que, como ya he argumentado, no está corroborada científicamente. Es en ese momento, los pacientes empiezan a tomar corticosteroides para una inflamación que todavía probablemente no tengan, al menos no al principio de la enfermedad. Es más, pasado el tiempo, el uso de broncodilatadores de acción prolongada, como el salbutamol o el fermoterol, junto al uso diario de corticosteroides puede efectivamente causar la inflamación de las vías respiratorias, lo que convierte la actual definición del asma en una profecía autocumplida. De nuevo, no debería sorprender que un metaanálisis de 19 ensayos que engloba a 33.826 pacientes concluya que: “el uso de agonistas β [broncodilatadores] aumenta el riesgo de hospitalización debido a asma, agrava los casos de asma con riesgo de muerte e incrementa el número de muertes relacionadas con el asma. Encontramos riesgos similares relacionados con el uso de salmeterol y formoterol en niños y adultos. La inhalación simultánea de corticosteroides no protege adecuadamente de estos efectos adversos. El uso de agonistas β de acción prolongada podría asociarse a un número clínicamente significativo de hospitalizaciones innecesarias, admisiones a unidades de cuidados intensivos y muertes cada año. Las advertencias de efectos adversos en el empaquetado de estos agentes claramente describe el aumento del riesgo de muerte por asma debido a su uso, pero estas advertencias no han cambiado el criterio de los médicos a la hora de recetar medicamentos” (Salpeter, et al. 2006).

Las pruebas científicas no pueden seguir ignorándose. La hiperreactividad de las vías respiratorias es, en muchos de los casos, el principal mecanismo detrás de los síntomas del asma, al menos en aquellos pacientes que no han recibido tratamientos combinados de broncodilatadores y corticoides durante un largo periodo de tiempo. Se puede combatir esta hiperreactividad recurriendo al entrenamiento respiratorio con el propósito de normalizar los niveles de dióxido de carbono. Podemos incluso especular que la contracción del músculo liso bronquial es la manera que tiene el cuerpo de decirnos que deberíamos reducir nuestra respiración excesiva (hiperventilación) para mantener unos niveles saludables de dióxido de carbono en los pulmones y en el flujo sanguíneo. Pero en lugar de esto, los médicos ayudan a los pacientes a relajar el músculo liso artificialmente con dosis diarias de broncodilatadores, lo que cancela el mecanismo de defensa y empeora la enfermedad primaria. Esto podría explicar por qué las tasas de mortalidad por asma aumentaron en todo el mundo en la década de los sesenta, cuando se introdujeron los agonistas β en el mercado (Hussey, et al. 2004).

Los detalles de por qué se decidió cambiar la definición del asma en todo el mundo (a pesar de la falta de pruebas científicas para demostrar este cambio) y de por qué algunas empresas farmacéuticas líderes decidieran combinar dos medicamentos farmacológicamente incompatibles, como son los broncodilatadores y los corticosteroides, en un solo inhalador, requiere una investigación seria. Mientras tanto, y hasta que la comunidad médica encuentre el valor de enfrentarse a los hechos y reconocer sus errores, se debe informar a los pacientes de que su enfermedad no es necesariamente ni crónica ni incurable. Un número significativo de pacientes alrededor del mundo han curado su asma a través del entrenamiento respiratorio. No es ninguna blasfemia decir que el asma se puede curar. Sin embargo, es inmoral condenar a personas a medicarse de por vida innecesariamente basándose en pruebas científicas insuficientes.

Notas

1. Ejemplo de esta definición en EEUU: National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education Program Expert Panel Report. (2007).
y en España: Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). (2009). VOLVER AL POST

2. Distintas pruebas clínicas sugieren que de un 41,9 a un 61% de los pacientes ha sufrido al menos un ataque de asma causado por risa: (http://www.sciencedaily.com/releases/2005/05/050524230036.htm) VOLVER AL POST

Referencias

Brusasco, V., Crimi, E., and Pellegrino, R. (1998). Airway Hyperresponsiveness in Asthma: Not Just a Matter of Airway Inflammation. Thorax 53 (11): 992-998

Bruton, A., Holgate, S.T. (2005). Hypocapnia and Asthma: A Mechanism for Breathing Retraining? Chest 127(5)

Burgess, J., Ekanayake, B., Lowe, A., Dunt, D., Thien, F. and Dharmage, S.C. (2011). Systematic Review of the Effectiveness of Breathing Retraining in Asthma Management. Expert Rev Respir Med 5 (6)

Hussey, P.S, Anderson, G.F., Osborn, R., Feek, C., McLaughlin, V., Millar, J. and Epstein A. (2004). How Does the Quality of Care Compare in Five Countries? Health Affairs 23 (3)

Lindeman, K.S, Croxton, T.L., Lande, B. and Hirshman, C.A. (1998) Hypocapnia-induced Contraction of Porcine Airway Smooth Muscle. European Respiratory Journal 12 (5)

Salpeter, S.R., Buckley, N.S., Ormiston, T.M., Salpeter, E.E.(2006). Meta-analysis: Effect of Long-acting Β-agonists on Severe Asthma Exacerbations and Asthma-related Deaths. Annals of internal medicine 144 (12): 904-912

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